Анкета пациента клиники
«АсКом»
Рекомендуем заполнить форму на дому, чтобы сэкономить время в клинике. Мы подготовим все необходимые документы к вашему приходу.

Посещение медицинского учреждения с несовершеннолетним: Первый визит с несовершеннолетним возможен только в сопровождении родителей или официальных опекунов. Возьмите
Возьмите с собой оригиналы документов:

  • паспорт законного представителя,
  • паспорт или свидетельство о рождении ребенка,
  • при необходимости — решение органов опеки или документ об усыновлении (ст. 125 СК РФ).
Ваши данные
Возраст пациента
Паспортные данные
Адрес проживания
Адрес регистрации
Анкета здоровья
Есть ли у Вас сердечно-сосудистые заболевания?
Есть ли у Вас аллергические реакции?
Есть ли у Вас нарушения свертывания крови?
Есть ли у Вас инфекционные заболевания (ВИЧ, Гепатит С)?
Опишите, если таковые имеются
Принимаете ли Вы в настоящее время какие-нибудь лекарства?
Для женщин
Укажите ваш статус
Made on
Tilda